Notes d’évolution

La rédaction des notes d’évolution est une tâche complexe faite régulièrement par le personnel en soins infirmiers. Voici quelques exemples de notes d’observation. Le contenu est divisé par sujets.

Généralités

• Identifier précisément le moment où l’observation est faite par exemple, 2010-04-12 10:35
• Écrire au présent ou au passé
• Ne pas employer de formulations qui ne donnent aucun détail supplémentaire à l’observation par exemple,  lors de mon arrivée.
• Éviter la répétition des inscriptions s’il n’y a aucun changement
• Éviter tout ce qui prête à de l’interprétation. Par exemple, semble anxieux
• Ne jamais faire disparaître d’informations sous quelque forme que ce soit avec des ratures ou du correcteur
• Rédiger les notes au fur et à mesure
• Rapporter des faits (pas de supposition)
• Corriger les erreurs correctement :« fausse note »,« erreur de dossier »
• Ne pas écrire de notes à la place des autres professionnels impliqués dans la situation du client
• Ne pas laisser d’espaces libres et ne rien écrire en-dehors du cadre de la feuille, tirer un trait pour combler un espace vide
• Utiliser judicieusement la « note tardive ». Lorsque la note est faite en dehors du temps de travail, par exemple le lendemain.
• Rédiger en son nom (pas d’inscription pour les autres)
• Signer correctement et lisiblement en inscrivant votre prénom, nom et titre.

références:Soins infirmiers, Théorie et pratique. Potter et Perry. et Rédiger des notes. Yvon Brassard

Exemples

Administration de médicaments

Douleur

2009-11-20 10:00 Dit ressentir douleur sous forme de crampes depuis 10 min., région épigastrique, irradiation dans le flanc droit, intensité 5/10. Reçoit demerol 50 mg i.m Q.S.E.D, soit 1ml de 50mg/ml. Se dit complètement soulagé. Signature, titre

Douleur genou

Se plaint de douleur au genou G sous forme d’écrasement, intensité 8/10 irradiant jusqu’au mollet depuis 30 min. Reçoit Dilaudid S.C. 2 mg bras D. Se dit partiellement soulagé, dlr diminuée à 3/10. Application glace 20 min.

11 :00 Empracet 30mg 1 co p.o. pré-mobilisation.11 :30 Se déplace seul du lit au fauteuil avec sa canne.

Hyperthermie

Se plaint de maux de gorge et de frissons. Température 38,5 buccale. Reçoit acétaminophène 325 mg/CO, 2 co (650mg) po.

Céphalée

Étourdie, se plaint de céphalée frontale TA 190/98 pls 80. Recoit catapress 0,1 mg 1co po. Repos au lit. Infirmière Claudine Ladouceur avisée. Nadia Morin eia

Systèmes cardiovasculaire et respiratoire

Dyspnée

Dyspnéique, respiration laborieuse et bruyante à 28/min. Toux grasse fréquente, expectorations épaisses verdâtres très abondantes. O2 en fonction à 3L/min par lunettes nasales. SaO2 à 96 %. Incapable de terminer sa toilette, repose au fauteuil en position Fowler.

Aspiration nasopharyngée

Aspiration nasopharyngée : sécrétions peu abondantes, liquides et blanchâtres. Présence de sang séché à la narine droite.

Culture

2007-01-25 13:00 Culture des sécrétions # 2 faite. Signature

2007-01-25 14:00 Culture de gorge faite. Signature

Oxygène 1

2007-01-25 15 :00 Tachypnéique, RR 30/min. SaO2 à 88 %.Cyanose des lèvres. Masque Venturi 40 % installé à 8L/min. Se dit légèrement anxieux, a peur d’étouffer. 15 :10 Se dit mieux, respiration 26/min, SaO2 à 92 %. Repose au lit en position Fowler.

Oxygène 2

2007-01-25 12:00 SaO2 à 90 % AA.Teint grisâtre, se dit épuisé après sa toilette. Oxygène installé à 2L/min par L/N. 12:10 SaO2 augmentée à 93 %. 12:12 Oxygène augmenté à 3L/min, SaO2 95 %.Repose en position fowler,se dit confortable. Visage pâle. Martine Doucet inf. avisée.

Exercices d’inspirométrie

Exercices d’inspirométrie fait: 10 respirations/h.Procédé bien exécuté. Toux grasse productive, sécrétions claires peu abondantes. Se plaint d’une légère douleur à la région inguinale sous forme de pincement, augmentée à la toux. Tient sa plaie avec un oreiller durant la toux.

Soins de trachéostomie

Soins de trachéostomie : Peau rouge au pourtour de la stomie, écoulement séreux peu abondant sur la compresse. Pourtour nettoyé au physiologique. Application polysporin. Compresse stérile changée.

Toux

Se dit incapable d’expectorer à cause de la douleur abdominale. Toux grasse fréquente en position couchée.

Essoufflement

2007-01-25 9:00 Marche 15 mètres au corridor avant essoufflement. Dit se sentir oppressé et manquer d’air.

Retour de salle d’opération

2008-03-09 14:00 Retour de SOP pour réduction de Fx fémur D. Installé au lit en position latérale G. Bien éveillé, grimace lors de l’installation. Pansement hanche D, propre. MID mobile, peau tiède et rosée. Bonne sensibilité du MID. Soluté NaCl D 5% W 1L. perfuse à 125 ml/h. via jelco # 22 avant-bras G., site c léger oedème. Se dit non souffrant, RR 20 SAO2 98 % c O2 à 3L/min par lunettes nasales. NPO ad 18:00. Pompe ACP en fonction, se dit bien soulagé.

Retour de coronarographie

14:00 Retour de coronarographie de l’ICM en transporteur adapté, accompagné d’une infirmière. Installé au lit, repos ad 18 h. Pansement compressif aine droite, propre. MID mobile, peau tiède et rosée. Bonne sensibilité du MID. Pouls pédieux drt. bien perceptible. Soluté NaCl 0,9 % 1L. perfuse à 75 ml/h. via jelco # 20 avant-bras G., site sans particularités. Se dit épuisé de sa journée, T.A. 120/78 Pls 80 RR 20 SAO2 98 % AA.

Système endocrinien et diabète

Hypoglycémie

8:00 Visage pâle, diaphorèse. Se dit très somnolent. Glycémie: 3,2 mmol/L.8:10 Recoit 3 sachets de sucre dans l’eau. Inf. Isabelle Boulet avisée. 8:25 Glycémie: 4,7 mmol/L. Dit qu’il se sent mieux. Prend 1/2 rôtie au beurre d’arachide et 1 verre de lait. Avisé de nous aviser si symptômes d’hypoglycémie. Signature

Non respect du régime alimentaire

14:00 Ne respecte pas sa diète AD.Mange des croustilles et du chocolat en PM. Dit qu’il est fatigué de suivre son régime. Verbalise sur ses difficultés. Rencontre prévue avec la diététicienne demain.

NPO (à jeun pour examen)

8:00 NPO pour scan abdominal. Gluco: 7,2 mmol/L. Ne recoit pas ses hypoglycémiants. Prend 100 % de sa préparation gastrografin 1 L. 8:30 Départ en chaise roulante pour scan abdo. 9:00 Retour, reçoit Rx # 23-26. Prend sa diète AD avec appétit.

Admission pour hyperglycémie

Référé par Dr. Bérubé pour hyperglycémie. Se plaint de mictions fréquentes, de fatigue et de rage de faim depuis 2 semaines. S.V.normaux. Glycémie: 30 mmol/L. FSC, Gly, Créat, A+C urine faits. Jelco # 20 installé au MSG. Soluté Salin 0,9% débuté à 100 ml/h. Dit se sentir très inquiet. Visite Dr. St-Jean endocrinologue. Se dit rassuré après avoir discuté avec le Md.

Orientation et santé mentale

Orientation

Désorienté, ne connaît pas la journée, se croit l’hiver 1980. Incapable de reconnaître sa femme. Absence de mémoire à court terme, me demande mon nom à 3 reprises en 1 heure. Exprime ses besoins, comprend les consignes simples.

Système urinaire et reproducteur

Sonde urinaire

Sonde urinaire 2 branches #16 installée, retour de 400 ml d’urine brouillée. Sonde urinaire en drainage libre a drainée 1200 ml.

Pansements et plaies

Pansement

Pans. jambe D souillé 3 X 3 cm jaunâtre. Plaie asymétrique, croûte brune au centre 2 X1 cm, rougeur 2 cm au pourtour. Plaie nettoyée avec NaCl. Pansement refait avec intra-site gel au centre, pâte d’hîle au pourtour, melolite et compresse. Jambe mobile, tiède et bien colorée.

Système digestif et perfusions intraveineuses

Retrait soluté

Soluté Nacl 0.9% cessé, enlevé, reste 400ml. Jelco enlevé, intact.

Soluté en cours

Soluté Nacl 0.9% 1L perfuse à 80 ml/h, site de jelco de bel apparence M.S.G. Soluté Nacl 0.9% reste 200ml.

Soluté installé

Cathéter Jelco # 20 intallé MSG. Soluté D 5 % Nacl .45% 1L débuté à 125 ml/h.