Plaies
La localisation de la plaie
• emplacement
Ex: face antérieur bras drt, maléole externe pied drt.
Le stade de l’escarre
Méthode de classification des plaies selon NPUAD (National pressure ulcer advisory Panel )
Stade 1
La peau présente une rougeur qui ne blanchit pas à la pression. La lésion peut aussi se manifester par une décoloration de la peau, de la chaleur ou une induration
Ex : une rougeur au talon, au siège
Stade 2
Destruction superficielle de la peau.
Ex : une abrasion, une phlyctène ou une ulcération.
Stade 3
Destruction complète de la peau touchant le tissu sous-cutané.
Ex : ulcération profonde
Stade 4
Toute l’épaisseur de la peau est touchée avec destruction et nécrose importante atteignant les muscles, les os, les tendons ou les articulations. On retrouve souvent des tunnels associés.
La mesure de la plaie (Lo X La X P) = volume en cm3
• On peut utiliser des guides de mesure
• Utiliser un écouvillon pour la profondeur
• Inscrire la longueur par la largeur par la profondeur en cm
L’apparence des tissus (lit de la plaie)
• Tissu nécrotique : noir, marron, rouge vin
• Fibrine : jaune, blanc
• Tissu de granulation : rouge framboise
Le type d’exsudat (écoulement)
• Quantité : en cm X cm
• Consistance : épaisse, fluide
• Odeur : évocatrice d’une surinfection bactérienne (culture)
• Couleur :
- Habituellement jaune pâle
- Vert en cas de prolifération
L’aspect de la peau au pourtour
• Observer après le nettoyage
• Rougeur : évoque une extension de l’escarre, intolérance au pansement
• Traumatisée : arrachages répétés liés aux adhésifs
• Saine et ferme : signe de cicatrisation
• Hyperpigmentation, macération
• Normale, oedémateuse, induration
• Blanche, brillante, chaude, rouge
• Sèche, qui pèle, mince…
La présence de fistule ou de tunnel
• Utiliser un écouvillon pour localiser
• Utiliser le cadran d’une horloge comme référence pour indiquer l’emplacement du tunnel
La douleur
• Évaluer la douleur et ou sensibilité spontanée à la pression
Infection
• Oedème, rougeur, induration, chaleur au pourtour de la plaie, odeur nauséabonde ou fétide
• ↑ et ou purulence de l’exsudat
• ↑de la douleur et de la sensibilité
Culture par écouvillonnage
• Bien nettoyer la plaie avec une solution de chlorure de sodium à 0.9% (ou de l’eau stérile si on utilise de l’argent) avant de faire le prélèvement (pas une culture de l’exsudat mais de la plaie)
• Laisser sécher
• Utiliser un écouvilon (faire un 360 degrés sur 1 cm avec l’écouvillon en appuyant pour extraire du liquide de la plaie)
Références sur Internet
