Signes vitaux

Les signes vitaux ou paramètres fondamentaux

Les signes vitaux sont la température, le pouls, la respiration et la pression artérielle. Ils sont des indicateurs de la santé du client.

La mesure des signes vitaux constitue une des premières étapes lors de l’examen physique ainsi qu’une méthode rapide et efficace pour vérifier l’état du client. La mesure des signes vitaux se fait lors de l’admission du client, selon une ordonnance médicale ou lors de besoins spécifiques. Le jugement du personnel infirmier permet de déterminer la féquence  de la prise de ces indicateurs.

La Température

La température varie de 0.5° C à 1° C au cours d’une période de 24 heures (1° C = 1,8° F)

Valeurs normales

buccale : 36,1 à 37° C
axillaire : 35,6 à 36,7° C (0,6° C plus bas que T° buccale)
rectale : 36,7 à 37,8° C (0,6° C plus élevé que T° buccale)
périphérique : 1° C plus bas que la T° interne (utilisé pour prématuré)

La fièvre n’est habituellement pas dangereuse si elle demeure en deçà de 39 °C. De plus, des études mentionnent qu’une hyperthermie modérée 38 °C ou moins peut aider à l’activation du système immunitaire.

Endroits de mesure

• Bouche (plus accessible et moins désagréable)
• Rectum (mesures les plus fiables)
• Aisselle (mesures les moins fiables)
• Tympan

Types de thermomètre

• thermomètre électronique (sonde) :  prend environ 15 secondes par voie orale, rectale ou axillaire
• thermomètre otique ou tympanique : prend environ 2 à 5 secondes dans l’oreille (non recommandé chez les enfants de moins de 6 mois)
• habituellement les thermomètres avec une gaine bleue sont utilisés pour la voie buccale et les rouges pour la voie rectale

Procédure

Température buccale

1.ne pas prendre dans les 20 à 30 minutes après ingestion de liquide, nourriture ou s’il a fumé
2.se laver les mains
3.identifier le patient avec son bracelet
4.expliquer le soin
5.rassembler le matériel :  thermomètre électronique avec tube plastifié jetable (gaine)
6.sortir la sonde de l’appareil et insérer dans le tube de plastique (gaine)
7.placer dans la bouche sous la langue près des molaires (dans la poche sublinguale arrière)
8.aviser la personne de maintenir la bouche bien fermée pour empêcher l’air plus frais de modifier la température
9. enlever après l’avertissement sonore (10 à 20 secondes)
10.enlever de la bouche et jeter le papier protecteur ou éjecter le tube plastifié (gaine)
11.faire la lecture du thermomètre en celcius
12. désinfecter le thermomètre
13.laver ses mains
14.enregistrer la température au dossier, prévenir si température à 38° C et plus, voir si prescription pour antipyrétique

Température rectale

1. si température buccale impossible (exemples : état comateux, congestion nasale, chirurgie nasale, tube naso-pharyngé, enfant, etc.)
2. se laver les mains
3. rassembler le matériel : thermomètre, lubrifiant, et enveloppe protectrice jetable ou gaine
4. mettre enveloppe protectrice ou gaine et lubrifier
5. mettre le client en position latérale ou de Sims (ne laisser à découvert que la région anale)
6. insérer le thermomètre de 3.5 cm. en le dirigeant vers l’ombilic (faire prendre une respiration : ce qui relâche le sphincter)
7. thermomètre électronique : tenir en place 20 à 30 secondes (Attention : la présence de selle augmente la température)
8.retirer le thermomètre et jeter enveloppe protectrice ou éjecter le tube plastifié (gaine)
9. faire la lecture en celcius
10. désinfecter le thermomètre à mercure
11.laver ses mains
12.enregistrer la température au dossier (indiquer la voie rectale)
13.aviser si température à 38° C et plus, voir si prescription

Température otique ou tympanique

1. si température buccale et rectale impossibles
2. non recommandée chez les enfants de moins de 6 mois
3. se laver les mains
4. mettre le protecteur
6. placer l’appareil au mode tympanique
7. se placer à l’arrière de la personne, introduire dans le conduit auditif, tirer l’oreille vers le haut et vers l’arrière (pour un enfant tirer le lobe de l’oreille vers le bas)
8. appuyer sur « ON/SCAN » (top sonore = fonctionne)
9. retirer la sonde après le signal sonore
10. faire la lecture
11. enregistrer sur la feuille appropriée

Température axillaire

1.si température buccale, rectale et otique impossibles
2.très peu utilisé (moins précise)
3.prendre même type de thermomètre que buccale
4.se laver les mains
5.rassembler le matériel (thermomètre buccal et enveloppe protectrice)
6.bien assécher l’aisselle sans frotter (chaleur)
7.placer le thermomètre dans le centre de l’aisselle
8.demander au client de tenir son bras fermement appuyé sur sa poitrine
9.retirer l’enveloppe protectrice et lire la T ° de la même façon que le buccal
10.rabaisser la température et désinfecter le thermomètre
11.se laver les mains
12.inscrire le résultat au dossier en indiquant A (pour mode axillaire)
13.aviser si température anormale

Prise de la pulsation

Le pouls relève l’état de la circulation sanguine du client.

Le pouls est le résultat du bruit fait par l’arrivée du sang dans l’artère ou le résultat de la contraction du ventricule gauche du cÅ“ur. Le pouls est perceptible lorsqu’on comprime une artère contre un os.

Localisation des sites
* artère radiale (à la base du pouce)
* artère brachiale (pli du coude)
* artère temporale (en avant et au-dessus de l’oreille)
* artère carotide (cou)
* artère tibiale postérieure (à l’intérieur de la cheville, sous la malléole interne)
* artère fémorale (à l’aine)
* à l’apex du cœur (apical)
* artère poplitée (derrière le genou dans le creux poplité)
* pouls pédieux (dessus du pied, entre 1er et 2e orteil)

Caractéristiques des pulsations

* rythme : la régularité
* amplitude : la force
* fréquence : le nombre

Ex. : fort et régulier (bien frappé)
faible et régulier (frappé faiblement)
irrégulier (rythme inégal)
filant (très faible, difficile à sentir)

Valeurs normales

* bébé : 100 à 150/min.
* enfant : 90 à 120/min.
* adulte : 60 à 100/min. (moyenne de 72/min.)
* bradycardie = < 60/min tachycardie = > 100/min

Procédure

Pouls radial

1.se laver les mains
2.donner une position confortable, le poignet soutenu (coucher ou assis)
3.placer l’index et le majeur sur artère radiale (jamais le pouce)
4.compter les pulsations sur 15 ou 30 secondes (sur 1 minute si irrégulier)
5.enregistrer au dossier et comparer avec les autres résultats (si grande différence, aviser)

Pouls apical

1.se laver les mains
2.donner une position confortable (assis ou couché)
3.isoler et découvrir le client
4.réchauffer le diaphragme du stéthoscope avec la main (le froid augmente le rythme cardiaque)
5.placer le diaphragme du stéthoscope à gauche du sternum (à la pointe du cœur)
6.insérer les écouteurs du stéthoscope dans les oreilles
7.prendre le pouls sur 1 minute (compter un bruit sur deux)
8.observer la force et la régularité
9.retirer le stéthoscope et replacer la blouse du client
10.désinfecter le diaphragme et les écouteurs du stéthoscope
11.enregistrer au dossier

Pouls carotidien

1.se laver les mains
2.donner une position confortable (de préférence couchée)
3.placer l’index et le majeur sur l’artère carotide (juste à côté de la trachée et du même côté où l’on se positionne)
4.prendre le pouls sur 1 minute
5.enregistrer au dossier

La respiration

Respiration : phénomène par lequel l’oxygène est absorbé et le gaz carbonique rejeté
fréquence : le nombre par minute
rythme : régularité de la respiration
amplitude : profonde ou superficielle
bruit respiratoire (crépitements, sifflement, wheezing, etc…)

valeurs normales
enfants : 30 à 50/min. (vers 2 ans : 25 à 35/min.)
adultes : 12 à 20/min.

interprétation des résultats
hyperventilation : respiration très profonde et très rapide
hypoventilation : respiration très superficielle
respiration thoracique (costale) : lors d’exercice vigoureux, peur…
respiration abdominale (diaphragmatique) : normale quand détendu
eupnée : normale
tachypnée : accélération du rythme respiratoire (supérieur à 24/min.)
bradypnée : diminution du rythme respiratoire (inférieure à 10/min.)
hyperpnée : augmentation de l’amplitude respiratoire
apnée : arrêt plus ou moins prolongé de la respiration
dyspnée : respiration difficile et laborieuse
orthopnée : incapacité de respirer autrement quand position assise
tirage: dépression respiratoire de la paroi thoracique au-dessous ou au-dessus du sternum ou au niveau intercostal

Procédure

1.prendre quand la personne est au repos et qu’elle ne sait pas que vous calculez sa respiration
2.calculez la respiration sur 30 secondes (si normale) ou sur 1 minute (si anormale)
3.feindre de prendre le pouls et regarder le soulèvement de l’abdomen ou du thorax
4.observer les caractéristiques et les noter au dossier

La tension artérielle

La pression exercée par le sang contre la paroi des artères dans lesquelles il circule. Indice précieux dans l’évaluation du travail cardiaque et de la résistance offerte par les vaisseaux périphériques. Se mesure en mm Hg.

Elle se mesure avec un stéthoscope et un sphygmomanomètre.

Systolique: pression du sang provenant de la contraction des ventricules (c’est la plus forte pression exercée lors de l’éjection du sang du coeur et elle correspond au chiffre le plus haut)

Diastolique: pression la plus basse, celle qui existe lorsque les ventricules sont au repos, c’est la pression exercée par le sang sur les artères (elle correspond au chiffre le plus bas)

Valeurs normales

Bébé : 70-80/40-50
Adulte : 110-140/60-80 (pression optimale systolique moins de 120 et diastolique moins de 80)

1. Hypotension :pression systolique en bas de 90

2. Hypertension :pression systolique en haut de 140 et ou pression diastolique en haut de 90

Procédure

1.Se laver les mains
2.Apporter le matériel nécessaire : - stéthoscope (écouteurs et tambour désinfectés avec tampon alcoolisé) – sphygmomanomètre
3.Identifier la personne et s’identifier
4.Expliquer le soin
5.Installer la personne dans une position confortable; bras bien appuyé et de préférence en position assise (l’inconfort augmente la T.A.), jambes décroisées et appuyées par terre, s’assurer que la personne est au repos depuis 5 minutes
6.Découvrir le haut du bras
7.Palper l’artère brachiale (légèrement au-dessus de la fosse du coude) en plaçant la paume de la main vers le haut ((l’artère est au centre du bras)
8.Fixer le brassard autour du bras à environ 2 cm. au-dessus de l’artère (brassard doit couvrir 2/3 du bras)
9.Placer la flèche du brassard ou le centre de la pochette gonflable vis à vis l’artère
10.Fermer la vis et mettre le tambour sur l’artère
9.Palper l’artère brachiale ou radiale et presser la poire jusqu’à ce que le pouls disparaisse et alors ajouter 20 à 30 mm Hg (méthode par palpation) ou avec le tambour, après le dernier bruit, augmenter de 20 à 30mm Hg (méthode auscultatoire)
10.Laisser dégonfler lentement en ouvrant la valve
11.Noter le chiffre du premier battement régulier (systole) et le chiffre du dernier battement régulier (diastole) ou lorsque les bruits deviennent assourdis
12.Continuer de descendre le manomètre
13.Enlever le brassard et laisser la circulation reprendre (si besoin de reprendre une 3ième fois → changer de bras)
14.Nettoyer les écouteurs du stéthoscope et le remettre à sa place
15.Replacer les vêtements
16.Se laver les mains
17.Inscrire au dossier (toujours comparer avec les T.A. antérieures) et aviser au besoin